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Der Arzt: Helfer, nicht Henker

Warum weder „Tötung auf Verlangen“ noch „Beihilfe zum Suizid“ ärztliche Aufgaben werden können. Von Christoph von Ritter

Babylonisch mutet die Sprachverwirrung an, die der Begriff „Sterbehilfe“ verursacht. Deshalb gilt es, Klarheit zu schaffen. Es gilt zwischen „aktiver“ und „passiver“ Sterbehilfe sorgsam zu unterscheiden. Denn trotz der Ähnlichkeit der Begriffe handelt es sich um völlig unterschiedliche Maßnahmen. „Passive Sterbehilfe“ meint Sterbebegleitung, die auch als palliative Therapie und Hospizarbeit bezeichnet wird. Es geht dabei um eine effektive Behandlung von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Depression und anderen Symptomen am Lebensende. Ganz anders die „aktive Sterbehilfe“. Hier geht es nicht um eine therapeutische Maßnahme, sondern um einen Tötungsakt. „Tötung auf Verlangen“ trifft den Tatbestand der „aktiven Sterbehilfe“ am besten. Assistierter Selbstmord, terminale Sedierung oder Euthanasie sind ebenfalls Begriffe, die im öffentlichen Diskurs als „aktive Sterbehilfe“ bezeichnet werden. Der Klarheit halber wird hier nur von „Tötung auf Verlangen“ gesprochen.

Eindeutig lässt sich in der ärztlichen Praxis zwischen „aktiver“ und „passiver“ Sterbehilfe unterscheiden. Die „Tötung auf Verlangen“ zielt nämlich ausschließlich auf eine Verkürzung des Lebens und orientiert sich dabei nicht an den Beschwerden des Patienten. Tötung auf Verlangen will nicht das Leiden eliminieren, sondern den Leidenden. Effektive Palliativmedizin dagegen orientiert sich am Leiden des Patienten und zielt darauf, dieses zu lindern und dem Patienten Zuversicht und Hoffnung zu vermitteln. Ob sich das Leben durch die Palliativtherapie verlängern lässt oder gegebenenfalls infolge einer effektiven Schmerztherapie verkürzt wird, spielt für die ärztlichen Maßnahmen im Rahmen der Palliativtherapie keine Rolle. In der öffentlichen Debatte spielen – wenngleich das nur selten explizit geäußert wird – auch die Kosten, die für die Versorgung älterer Patienten aufgewendet werden müssen, eine Rolle. Diese und andere zentrale Fragen zum ärztlichen Handeln am Lebensende sollen im Folgenden analysiert werden.

Die Angst vor einem qualvollen Tod mit Schmerz, Leid und Siechtum bewegt die Menschheit seit jeher. Man betet um den sanften Tod und wünscht sich ruhig zu entschlafen. Tatsächlich ist aber das Sterben in der Menschheitsgeschichte wohl niemals leichter gewesen als heutzutage. In den Krankenhäusern wird nicht qualvoll gestorben Die Patienten entschlafen. Die Fortschritte in der modernen Schmerztherapie und der modernen Palliativmedizin machen das Leiden am Lebensende erträglich. Einen Patienten über längere Zeit unerträgliche Schmerzen erleiden zu lassen, fällt daher in die Kategorie eines ärztlichen Kunstfehlers.

Die „Tötung auf Verlangen“ ist keine Therapie

Schmerztherapie und Sedativa auf unterschiedlichem Niveau, zeitlich angepasst an die individuellen Bedürfnisse des Patienten, führen nicht nur zu ausreichender Linderung der Schmerzen, sondern nehmen dem Patienten auch die Angst vor dem Tod. Suizidalität und Sterbewunsch schwinden. In einer Vielzahl von Studien zum Effekt der Schmerztherapie, der Palliativmedizin und der Hospizarbeit sind diese Zusammenhänge eindrucksvoll belegt. Eine aktuelle Übersicht über die diesbezügliche Literatur findet sich zum Beispiel unter www.dgpalliativmedizin.de/). Wie ist es dann aber zu erklären, dass gerade heute – vor dem Hintergrund einer effektiven palliativen Therapie am Lebensende – die Sorge vor unerträglichem Leiden, vor dem qualvollen Tod, den man nicht erleben will, allgegenwärtig ist? Ein Schlüssel hierzu scheint die Antwort auf eine andere Frage zu sein. Sie lautet: Nach welchen Kriterien betrachten wir Zustände als erträglich oder eben unerträglich. Von zentraler Bedeutung ist dabei offensichtlich, ob ein Zustand von der betroffenen Person als „sinnlos“ oder aber als „sinnvoll“ empfunden wird. Die körperlichen Leiden eines Marathonläufers zum Beispiel würden die meisten Menschen als unerträglich empfinden. Für den Sportler selbst dagegen stellen sie einen Teil seiner „Berufung“ als Hochleistungsportler dar. Daher wird er sich diesen beinahe unmenschlichen Strapazen auch immer wieder aussetzen. Genauso wird ein Patient, der sämtliche Facetten seines Lebens akzeptieren kann, dieses normalerweise auch in schwierigen Phasen als „erträglich“ empfinden. Anders verhält es sich, wenn ein Patient mit seinem Leben abgeschlossen hat, es als „sinnlos“ und „lebensunwert“ empfindet und ihm die Qualität abspricht. Dieser Patient wird vermutlich jeden weiteren Tag als sinnlose „Lebensverlängerung“ betrachten. Auch kleinere Beschwerden werden von ihm schnell als unerträglich, ja mitunter gar als unzumutbar empfunden werden.

Wie muss aber überhaupt die Vorstellung von einer sinnlosen „Lebensverlängerung“ beurteilt werden? Nun, es gilt: „mors certa, hora incerta“ (dt.: „Der Tod ist sicher, die Stunde ungewiss“). Uns allen droht der Tod, das ist gewiss, aber der Todeszeitpunkt bleibt für jeden von uns unklar. Können wir also angesichts dieser Tatsache einschätzen, wann eine möglicherweise unnötige Lebensverlängerung beginnt oder auch wie lange eine erstrebte Lebensverlängerung anhält? Nach objektiven Kriterien ganz bestimmt nicht! Natürlich lassen sich subjektiv Phasen des Lebens als lebenswert oder lebensunwert charakterisieren. Nur wenn man zu einer solchen Unterscheidung bereit ist, beginnt ab dem Zeitpunkt, an dem ein scheinbar „unwertes“ Leben beginnt, die sinnlose „Lebensverlängerung“. Letztlich entscheidet sich also die Frage, ob Leiden erträglich oder unerträglich ist, nicht an den therapeutischen Möglichkeiten, sondern hauptsächlich an der Unterscheidung zwischen lebenswertem oder lebensunwertem menschlichen Dasein.

Nur: Eine solche Unterscheidung darf ein Arzt niemals treffen. Das sollte allen, 75 Jahre nach dem Beginn der T4-Aktion der Nationalsozialisten, klar sein! Ganz im Gegenteil: Es ist immer die Pflicht des Arztes, dem Patienten – und selbstverständlich gerade in der höchsten Not – Linderung zu verschaffen und Zuversicht zu vermitteln. Grundsätzlich gilt dabei, dass der Arzt den Patientenwillen in jeder Beziehung zu respektieren hat. Es gilt immer die aktuelle Willensäußerung. Nur im Ausnahmefall eines Patienten, der sich nicht mehr äußern kann, wird der zuvor schriftlich oder belastbar mündlich hinterlegte Wille zu berücksichtigen sein.

Wie verhält es sich aber mit dem Sterbewunsch? Als Ausdruck des Verzweifelns am Sinn des Lebens ist der Sterbewunsch ein geläufiges Phänomen. In der Medizin wird es als Depression bezeichnet, eine „Volkskrankheit“, die im fortgeschrittenen Alter rund 15 Prozent der Bevölkerung befällt. Schwer depressive Menschen haben zu 100 Prozent einen Sterbewunsch, 50 Prozent verüben einen Selbstmordversuch, der bei 15 Prozent aller schwer depressiven Menschen tragischerweise erfolgreich verläuft.

In aller Regel ist der Sterbewunsch also das Symptom einer Depression, einer Krankheit, welche grundsätzlich heilbar ist. Voraussetzung dafür ist natürlich, dass es nicht zu einem erfolgreichen Selbstmordversuch kommt. Suizidprävention ist deshalb das zentrale Bestreben der Therapie der Depression und das adäquate Mittel, um auf den Sterbewunsch zu reagieren. Es gilt zunächst die Depression als Ursache für den Sterbewunsch zu erkennen. Dann stehen eine Vielzahl von therapeutischen Mitteln zur Verfügung, um dem depressiven Menschen zu helfen, in seinem Leben wieder Sinn zu finden, den Sterbewunsch fallen zu lassen und so den Suizid zu verhindern. Internationale und nationale Gesellschaften zur Suizidprävention, klinische Studien, Selbsthilfegruppen zielen alle darauf ab, noch bessere Maßnahmen zu entwickeln, um Menschen aus der Depression zu führen und sie vor dem Selbstmord zu bewahren. Eine gelungene Literaturübersicht zur Suizidprävention findet sich zum Beispiel unter www.suizidprophylaxe.de/Literaturliste/Literaturlisteneu.htm.

Angesichts dieser medizinischen Erkenntnisse wäre es offensichtlich völlig absurd, wenn ein Arzt anstatt Hilfe zur Therapie des Sterbewunsches anzubieten, lediglich Respekt für diesen Wunsch äußern oder sogar Unterstützung beim Selbstmord leisten würde. Konsequenter Weise müsste ein solcher Arzt dann auch dem Wunsch des Alkoholikers nach Alkohol Folge leisten und die Patientin mit Magersucht beim Nahrungsentzug bis in den Tod unterstützen. Den Sterbewunsch eines Patienten zu erfüllen und die „Tötung auf Verlangen“ zu vollziehen, widerspricht ganz offensichtlich ärztlicher Ethik. Der Präsident der Bundesärztekammer Frank Ulrich Montgomery hat darauf mehrfach unmissverständlich hingewiesen. Und er kann sich dabei auf eine 3 000-jährige Tradition der ärztlichen Ethik berufen. Denn schon Hippokrates hat klar festgehalten: „Ich werde niemanden, auch auf eine Bitte nicht, ein tödlich wirkendes Gift geben und auch keinen Rat dazu erteilen.“ Entsprechend stellen die Grundsätze der Bundesärztekammer zur Sterbebegleitung klar: „Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung ist keine ärztliche Aufgabe.“

Da es nun offensichtlich bei der Diskussion um die „Tötung auf Verlangen“ nicht um unerträgliche Schmerzen und unerfüllten Sterbewunsch gehen kann, gilt es andere Motive auszuleuchten. Ganz offensichtlich bereitet der Gesellschaft eine prognostizierte „Kostenexplosion“ im Gesundheitswesen große Sorgen. Die Kosten für Palliativmedizin und Pflege in einer alternden Gesellschaft sind hoch. Mehr noch, unstrittig ist, dass gerade im letzten Lebensjahr besonders hohe Kosten anfallen. Wäre da nicht das „sozial verträgliche Ableben“, die etwas verkürzte Lebensspanne die beste Möglichkeit, die Kosten unter Kontrolle zu halten? In diesem Zusammenhang macht es Sinn, Angst und Schrecken vor dem Leben im höheren Alter zu verbreiten und eine kollektive Paranoia vor dem qualvollen Tod zu schüren, um den älteren Mitbürgern einen selbstbestimmten verfrühten Tod schmackhaft zu machen. Könnte es also sein, dass die Gesellschaft zum Selbstmord anstiftet? Dass sie eine Kategorie „Lebensunwert“ definiert, die Menschen einbezieht, die als unfähig erscheinen, noch einen Beitrag zur allgemeinen Wertsteigerung, zum Beispiel zu dem Steueraufkommen, zu leisten? Wenn dies so wäre, müsste ein Mensch, der nicht mehr produktiv ist, sein scheinbar sinnloses Weiterleben vor der Gesellschaft und seinen Angehörigen verteidigen. Ein unproduktives Leben würde vor diesem Hintergrund schnell zur „sinnlosen Lebensverlängerung“. Nicht nur ältere Menschen, sondern auch Straftäter und Behinderte wären von dieser utilitaristischen Logik betroffen, wie das Beispiel in Belgien zeigt: Dort wurde erst im Parlament und dann höchstrichterlich dem „Verlangen“ nach Tötung von behinderten Minderjährigen und Straftätern stattgegeben. Und mit dem „Verlangen“ nimmt man es dann bald auch nicht mehr so genau: Umfragen bei holländischen Ärzten ergaben, dass immer wieder auch Tötungen ohne das ausdrückliche Verlangen ausgeführt werden und zwar zu 38 Prozent auf Druck der Angehörigen.

Einen fast schon kurios anmutenden Beitrag zur Debatte lieferte Julian Savulescu, Leiter des Oxford Center of Ethics (vgl.: D. Wilkinson and J. Savulescu, Bioethics 2012 January; 26(1): 32–48): Seiner Meinung nach könnten alte Menschen einen wichtigen Beitrag für die Allgemeinheit leisten, wenn sie sich für ein selbstbestimmtes frühzeitiges Ableben entschieden, und gleichzeitig ihre Organe spendeten. Die Kostenexplosion im Gesundheitswesen und der Organmangel wären mit einem Schlag überwunden. Wer wollte sich, lässt man sich einmal auf eine Unterscheidung von „lebenswertem“ und „lebensunwertem“ Leben ein, dann einer solchen Logik, ja einer solchen Verpflichtung – zumal als alter Mensch – entziehen? Leider handelt es sich bei den Gedankenspielen von Savulescu nicht um bloße kuriose, akademische Kapriolen eines unverbesserlichen Utilitaristen. Nein, schon ein Jahr vor der Publikation von Savulescu wurde in Belgien eine 43-jährige Frau, die an einer Depression infolge eines Schlaganfalls litt, auf ihren Wunsch hin getötet. Unmittelbar danach fand die Organentnahme statt. Die deutsche Wochenzeitung „Zeit“ kommentierte diesen Vorgang als „Weltpremiere“ (vgl. Zeit online v. 24. Oktober 2011)

Fassen wir zusammen: Es sollte klar geworden sein, dass sich die Aufgabe des Arztes am Lebensende sich nicht von seiner sonstigen Berufung unterscheidet: Für ihn gilt es, Erkrankungen zu erkennen und Leiden zu lindern. Mit seinen Patienten muss er speziell in der Sterbephase mitleiden. Er muss ihnen beim Sterben helfen, nicht helfen, zu sterben. Keinesfalls darf er den Leidenden statt des Leids eliminieren. Ansonsten würde er vom Retter in der Not zum Richter über Leben und Tod. Aus dem Helfer würde ein Henker.

 

Der Autor ist Ärztlicher Direktor eines Lehrkrankenhauses am Chiemsee und Mitglied des Päpstlichen Gesundheitsrates

 

Der Artikel erschien erstmals in der „Tagespost“ am 17.12.2014

 

 

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